18.05.2017      799      0
 

Гонорея, МКБ-10 А54


Определение

      Гонорея,  – инфекция преимущественно передающаяся половым путем, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) — Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии в виде кофейных зерен.

Этиология и эпидемиология.

       Гонококки попадая в организм человека вызывают  воспаление приводящее к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Патоморфологически при гонококковом процессе наблюдаются диффузные экссудативные изменения в эпителии: инфильтрация субэпителиального слоя полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы и т.д. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани.

гонококки        Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания. В Российской Федерации так же достаточно высокий уровень заболеваемости гонореей, не смотря на то, что согласно отчетным данным отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости с начала 2000 гг. как и при других ИППП официальная статистика не отображает полную картину по заболеваемости гонореей, так как большое количество случаев заболевания остается неучтенным в связи с анонимным лечением и самолечением.

Классификация гонореи.

А 54.0    Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных  и придаточных желе

Гонококковый:

  • уретрит
  • цистит
  • вульвовагинит
  • цервицит

А 54.1    Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных  и придаточных желез

  •  Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез

А 54.2     Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

     Гонококковый (ое): 

  • эпидидимит (N51.1)
  • орхит (N51.1)
  • простатит (N51.0)
  • воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3)

А 54.3    Гонококковая инфекция глаз

     Гонококковый:

  • конъюнктивит (H13.1)
  • иридоциклит (H22.0)   
  • гонококковая офтальмия новорожденных

А 54.4    Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

     Гонококковый:

  • артрит (M01.3)
  • бурсит (M73.0)
  • остеомиелит (M90.2)
  • синовит (M68.0)
  •  теносиновит (M68.0)

А 54.5    Гонококковый фарингит

А 54.6    Гонококковая инфекция аноректальной области

А 54.8    Другие гонококковые инфекции

     Гонококковый (ая) (ое):

  • абсцесс мозга (G07)
  • эндокардит (I39.8)
  • менингит (G01)
  • миокардит (I41.0)
  • перикардит (I32.0)
  • перитонит (K67.1),
  • пневмония (J17.0)
  • сепсис
  • поражение кожи.

Пути заражения гонореей

У взрослых лиц:

  • половой контакт (инфицирование происходит  при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией).

У детей:

  • перинатальный;
  • половой контакт;
  • контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

Симптомы гонореи

       Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

Женщины

      Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • зуд, жжение в области наружных половых органов;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт или боль в области нижней части живота.

гонорея у женщин симптомы

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
  • отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины

Субъективные симптомы:

  • гнойные выделения из уретры;
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании
  • зуд, жжение в области уретры;
  • болезненность во время половых контактов
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • гнойные выделения из уретры.

      Для детей характерна выраженная клиническая картина заболевания и многоочаговость поражения.

      Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

гонорея-у-мужчин

Женщины — гонококковый вестибулит.

Субъективные симптомы:

  • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
  • болезненность и отечность в области вульвы.

Объективные симптомы:

  • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
  • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
  • болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации.

У лиц обоего пола — гонококковое поражение парауретральных желез.

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании
  • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • болезненность во время половых контактов
  • болезненность в области наружного отверстия уретры.

Объективные симптомы:

  • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

гонорея-у-женщин 2

Гонококковая инфекция аноректальной области

      У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

    • при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;
    • при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Объективные симптомы:

  • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
  • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

гонорея-симптомы-практит

Гонококковый фарингит

      У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • осиплость голоса.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями.

симптомы-гонорея-фарингит

Гонококковая инфекция глаз

У лиц обоего пола

Субъективные симптомы:

  • резкая болезненность пораженного глаза;
  • слезотечение;
  • отечность век;
  • светобоязнь;
  • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Объективные симптомы:

  • отечность век;
  • гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза;
  • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     При перинатальном инфицировании N.gonorrhoeae развитие гонококковой офтальмии регистрируется более чем у 40% новорожденных.

гонорея-симптомы-глаз

Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

Заболевания, как правило, сопровождаются симптомами общей интоксикации:

  • повышением температуры тела;
  • общей слабостью, утомляемостью;
  • повышением СОЭ при клиническом исследовании крови.

Женщины

Субъективные симптомы:

  • сальпингоофорит: боль в нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
  • эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;
  • пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия.

Объективные симптомы:

  • сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса — увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания —  незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
  • эндометрит: при остром течении воспалительного процесса — болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания — плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
  • пельвиоперитонит: характерный внешний вид – facies hypocratica, гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность в нижних отделах живота при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.

гонорея-симптомы-у-женщин

Мужчины

Субъективные симптомы:

  • эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, резкая болезненность в области мошонки, придатка яичка и паховой области, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
  • простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток;
  • простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

      При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, неимеющие патогномоничных симптомов.

гонорея у мужчин-эпидидимит

Диагностика гонореи

Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:

  • лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
  • при предгравидарном обследовании;
  • при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель);
  • беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;
  • при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
  • лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
  • половым партнёрам больных ИППП;
  • лицам, перенесшим сексуальное насилие.

      При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3-6-9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

  • у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
  • у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — секрет предстательной железы, отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
  • у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний — отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

диагностика гонореи

     Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

  • сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
  • получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 — 20 минут после мочеиспускания;
  • получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
  • соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

      С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции  нецелесообразно.

      Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

  • микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90-100%) и специфичностью (90-100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью (45-64%) при исследовании  цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции 
  • -культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам
  • молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест — систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации 

диагностика гонореи 2
      У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается  на основании результатов  культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

  • акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией;
  • уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита;
  • офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра — с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Дифференциальная диагностика гонореи

       Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными  (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

       Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, хламидийным и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

       Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью,  эндометриозом, осложненной  кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение гонореи

Показания к проведению лечения

  • Показанием к проведению лечения является идентификация  N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами,  у пациента  либо у его полового партнера.
  • Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения:

  • эрадикация N. gonorrhoeae;
  • исчезновение клинических симптомов заболевания;
  • предотвращение развития осложнений;
  • предупреждение инфицирования других лиц.

лечение гонореи

Общие замечания по терапии

  •       Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.
  •        С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно.
  •        Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином)  возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.
  •       Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Показания к госпитализации

      Диссеминированная гонококковая инфекция (артрит, остеомиелит, абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис).

Схемы лечения

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных  и придаточных желез (А54.0), гонококкового фарингита (А54.5) и гонококковой инфекции аноректальной области (А54.6):

  • цефтриаксон 500 мг
  • цефиксим 400 мг
  • спектиномицин 2,0 г

Лечение гонококковой инфекции глаз  (А 54.3) у взрослых:

  • цефтриаксон 500 мг

лечение гонореи-цефтриаксон-роцефин
     Лечение  гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных  и придаточных желез (А54.1), гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов (А54.2):

  • цефтриаксон 1,0 г
  • цефотаксим 1,0 г

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин 2,0 г
  • цефиксим 400 мг

    При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

Особые ситуации

Лечение беременных:

  • цефтриаксон 500 мг
  • цефиксим 400 мг

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин 2,0 г

      Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров — гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):      

  • цефтриаксон 125 мг
  • спектиномицин 40 мг

лечение гонореи-спектиномицин

      Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых.

Лечение офтальмии новорожденных:

  • цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (не более 125 мг)

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г)

       Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.  

Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов:

  • нитрат серебра, водный раствор 1%
  • эритромицин, глазная мазь 0,5%

лечение гонореи глаз

      Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией:

  • цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг)

Требования к результатам лечения

  • эрадикация N. gonorrhoeae;
  • клиническое выздоровление

      Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) —  не ранее, чем через месяц после окончания лечения.

      При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • исключение реинфекции;
  • определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;
  • назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.

      ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

 

WHATSAPP              8 989 933 87 34

EMAIL:                    HAS-AD@MAIL.RU

INSTAGRAM            @DERMATOLOG_95


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Для отправки комментария, поставьте отметку, что разрешаете сбор и обработку ваших персональных данных . Политика конфиденциальности