18.05.2017      787      0
 

Бактериальный вагиноз МКБ-10 N89.0


Определение

     Бактериальный вагиноз является инфекционно-воспалительным заболеванием вызванным дисбиозом влагалища в результате снижения или полного исчезновения лактобацилл и значительным увеличением количества условно-патогенной флоры ( облигатных и факультативных анаэробных бактерий.

Этиология и эпидемиология

       Бактериальный вагиноз является заболеванием полимикробной этиологии, при развитии которого происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобацилл) множеством условно патогенных микроорганизмов: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др

     При анализе данных мировой статистики видно, что бактериальный вагиноз относится к самым распространенным воспалительным заболеваниям влагалища. Заболевание выявляется у 80 % женщин проходящих обследование в связи с влагалищными выделениями, а так же до 40% беременных. 

     Бактериальный вагиноз выявляется чаще у женщин молодого возраста и хотя заболевание не угрожает жизни пациентки, но может пагубно влиять на течение беременности и повышает риск развития осложнений и самопроизвольных абортов, инфекции околоплодных вод и их  преждевременного излития, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом после кесарево сечения  могут развиваться эндометрит,  сепсис и прочие осложнения. В последнее время многие авторы отмечают факт влияния данного заболевания на развитие многих осложнений после проведения оперативных вмешательств по поводу гинекологических нозологий и абортов, в большинстве случаев эти осложнения инфекционного характера приводящие к развитию  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Хроническое течение вагиноза  может привести к развитию неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно  к ВИЧ-инфекции и генитальному  герпесу.
К внутренним (эндогенным) факторам риска развития бактериального вагиноза относятся гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.

К внешним (экзогенным) факторам риска развития заболевания относятся инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.  

      Не смотря на то, что бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнёров.

Классификация

Отсутствует.

Симптомы бактериального вагиноза

Субъективные симптомы:

  •  Однородные беловато-серые выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после полового акта без средств профилактики ИППП, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;
  •  дискомфорт в области наружных половых органов;
  •  болезненность и дискомфорт во время половых актов
  • редко —  зуд и/или жжение в области половых органов;
  • редко —  зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании

бактериальный вагиноз

Объективные симптомы:

  • однородные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.
  • У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

Диагностика бактериального вагиноза 

       Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев:

  • выделения из влагалища – густые, однородные, беловато-серые, с неприятным запахом;
  • значение рН вагинального отделяемого > 4,5;
  • положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
  • обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

диагностика бактериального вагиноза

Лабораторные исследования

        Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.

       Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:

  • уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
  • увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
  • наличие «ключевых» клеток — поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;
  • отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения).

       Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную десятибалльную систему, которая основана на определении трех бактериальных морфотипов: 1) крупные грамположительные бактерии (лактобациллы), 2) небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии), 3) изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (например, Mobiluncus). Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в исчезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalis и анаэробов, а также  Mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, второго – от 0 до 4, третьего – от 0 до 2, далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах от 7 до 10, по результату микроскопического исследования можно диагностировать наличие БВ.

диагностика бактериального вагиноза 2
        Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:

  •  выделения и идентификации G. vаginаlis;
  •  выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
  • выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл));
  • выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.

        Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микрофлоры влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. 

        Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл,       A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых бактерий.

диагностика бактериального вагиноза 3
         Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

Дифференциальная диагностика:

     Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida,  генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).

Лечение бактериального вагиноза 

Показания к проведению лечения

       Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза.

       По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

Цели лечения

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация лабораторных показателей;
  • предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода,  послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Общие замечания по терапии

      Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже.
    Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.

     При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

     Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диаф­рагм.

     Учитывая, что A.vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином.

     По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН≤4,5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл. В нескольких зарубежных исследованиях также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты (D) [16]. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных сообществ вследствие недостаточности доказательной базы.            

     Частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.

Показания к госпитализации

Отсутствуют.

Рекомендованные схемы лечения

  • клиндамицин, крем 2% 5,0 г
  • метронидазол, гель 0,75% 5,0 г
  • метронидазол 500 мг тинидазол 2,0 г

лечение бактериального вагиноза 1

Альтернативные схемы лечения

  • —       клиндамицин, овули  100 мг
  • —       клиндамицин 300 мг
  • –        тинидазол  1,0 г

лечение бактериального вагиноза 2

Лечение беременных 

  • метронидазол 500 мг
  • метронидазол 250 мг
  • клиндамицин 300 мг

Лечение детей

  • метронидазол 10 мг на кг массы тела

Требования к результатам лечения

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация лабораторных показателей.
  • Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

WHATSAPP                  8 989 933 87 34

EMAIL:                        HAS-AD@MAIL.RU

INSTAGRAM            @DERMATOLOG_95


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Для отправки комментария, поставьте отметку, что разрешаете сбор и обработку ваших персональных данных . Политика конфиденциальности