05.03.2018      1488      10
 

Токсидермии: МКБ-10 L27


Токсидермии — определение:

      Токсидермия (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) —  острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм  пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.

Этиология (причины) токсидермий:

        Токсидермии чаще развиваются как побочное действие лекарственных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов пенициллиновой и цефалоспориной групп, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4 и CD8 Т-лифмоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа.

 

       Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как аллергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко – у взрослых), так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследований, они составляют 12% от всех видов заболевания.

токсидермия причины

       Волдырные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgE-ассоциированными реакциями и могут быть ассоциированными с приемом лекарственных средств, чаще всего — бета-лактамных антибактериальных препаратов.

       Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гипечувствительностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через несколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные противовоспалительные, сульфиниламидные и противоэпилептические средства (карбамазепин).

причины токсидермии

       Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, т.к. ассоциируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее время производных галогенов.

       Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Развитие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин таких реакций следует, прежде всего, указать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин.

причины токсидермий

       Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов.

        Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагических высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина и некоторых других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей.

причины токсидермий 1

       Профессиональные токсидермии возникают при действии производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антигенную активность).  Путь поступления веществ в организм чаще ингаляторный.

причины токсидермий химия

        Список лекарств, вызывающих фотохимические токсидермии  превышает 100 наименований и постоянно пополняется. Чаще других ими являются: антибактериальные средства (амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, сульфаниламиды, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, сульфаниламиды, ципрофлоксацин), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пироксикам, фенилбутазон), противоопухолевые средства (винбластин, метотрексат, фторурацил), диуретические средства (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид, хлортиазид), гипотензивные и сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы, каптоприл, кордарон, метилдофа, нифедипин), антидиабетические пероральные средства (толбутамид, хлорпропамид), а также амитриптилин, бензоилпероксид, изотретиноин, третиноин, этретинат, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, циметидин, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-аминобензойной кислоты и другие.

причина токсидермий лекарства

        Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1–3 суток от начала лечения, поздняя — чаще на 9-10 сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения.

Классификация токсидермий

  • L27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными   средствами и медикаментами
  • L27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственным средствами и медикаментами
  • L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей
  • L27.8 Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь

Симптомы (клиническая картина) токсидермий

       По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментарные (пищевые) и профессиональные токсидермии.
        Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, макулопапулезная, везикулезная, буллезная, узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы).

токсидермия проявления

        Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже – полиморфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллезные и др.

        Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливается. Распространенность высыпаний варьирует от единичных элементов до эритродермии. Поверхность элементов гладкая, позднее может отмечаться шелушение. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Характерен кожный зуд различной интенсивности. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение температуры тела до умеренных показателей. Высыпания появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность. Элементы появляются сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2–3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя.

        Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением.

пятнистая токсидермия

Пятнистая токсидермия

        Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностей верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля.

пигментная токсидермия

Пигментная токсидермия

         Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см. В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, после стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация — половые органы, слизистая оболочка рта.

Фиксированная эритема

Фиксированная эритема

         Папулезные высыпания, как проявление токсидермии, регистрируются нечасто. Обычно сопровождаются кожным зудом.

        Более редкими являются буллезная, везикулезная, пустулезная  и узловатая токсидермии.  

         Буллезная токсидермия характеризуется появлением крупных пузырей, локализующихся преимущественно в складках кожи и на шее. Образующиеся после вскрытия пузырей вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при вегетирующей пузырчатке.

         Везикулезная токсидермия может характеризоваться поражением только ладоней и подошв, имитируя дисгидроз, но высыпания также способны занимать значительные пространства кожного покрова, вплоть до эритродермии с обильным мокнутием и последующим крупнопластинчатым шелушением. 

         Пустулезная токсидермия обычно наблюдается при использовании галогенных препаратов (йод, бром, фтор, хлор). Так как важным путем выделения галогенов из  организма являются сальные железы, то и локализация высыпаний имеет тропизм к участкам кожного покрова, богатым этими железами: лицо, грудь, межлопаточная область. Йодистые угри – мелкие и обильные, бромистые – крупнее.

         Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке — отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока наблюдаются бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.

         Токсидермия по типу многоформной экссудативной эритемы, в том числе буллезной, может быть клиническим проявлением непереносимости различных лекарственных средств, в том числе антигистаминных. Такие проявления наблюдаются при отравлении угарным газом и бензином, при алиментарных расстройствах. Самыми тяжелыми осложнениями токсидермии по типу многоформной экссудативной эритемы являются синдром Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.

         Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены аллергическими и неаллергическими механизмами. К последним относятся: прием продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминоподобных веществ (томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, салями, сосиски, красное вино, консервированная пища, пиво, квашеная капуста, бананы) или продуктов, способствующих высвобождению гистамина (алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки (особенно пшеница), ананас, свиная печень, креветки, клубника)

Диагностика токсидермий

        Тщательно собранный анамнез имеет особое значение в диагностике лекарственной токсидермии, при этом выясняется: наличие сходных симптомов в анамнезе; наличие профессиональных факторов риска развития заболевания; прием лекарственных препаратов и др. Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивные препараты). В перечень лекарств больные также обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду и возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретические средства (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.

        Аллергологические тесты имеют ограниченную достоверность, т.к.  истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может  проводить врач-аллерголог только в условиях стационара.

         Скарификационные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.

         Лабораторные тесты: реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к небольшому числу лекарственных препаратов. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.

         Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит и е ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.

         Гистологические признаки не имеют характерных для токсидермии особенностей. В эпидермисе встречаются рассеянные микронекрозы отдельных эпидермоцитов, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, иногда – образование пузыря. Чаще отмечается межклеточный и внутриклеточный отек, выраженный экзоцитоз и недержание пигмента. Вокруг сосудов наблюдаются инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.

Дифференциальная диагностика

        Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний — с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.

        Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифилидов зудом и шелушением от розового лишая Жибера — отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) — отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза — отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

        Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.

         Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.

          Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссудативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.

Лечение токсидермий

Общие замечания по терапии

        Следует прекратить прием всех медикаментов, кроме жизненно необходимых, которые невозможно заменить препаратами иной группы.
         Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, критериями чего являются:

  • характер высыпаний (локализованный или генерализованный);
  • тенденция к развитию эритродермии;
  • поражение слизистых оболочек;
  • наличие геморрагических высыпаний;
  • наличие полостных высыпаний;
  • наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела);
  • вовлечение в процесс внутренних органов;
  • изменение общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения).

        Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (полифепан, лактофильтрум, энтеросгель)  в средней терапевтической дозировке 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств.

Показания к госпитализации

  • распространенные геморрагические и/или буллезные высыпания;
  • угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса-Джонсона);
  • упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению;
  • наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами.

Эффективные методы лечения токсидермий:

Системная терапия

        При нормальных показателях артериального давления назначают диуретические средства в том случае, если гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию.

         В процессе лечения режим дозирования этих средств корректируют индивидуально в зависимости от величины диуретического ответа и динамики состояния пациента.

         При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний назначают антигистаминные препараты:

  • цетиризина гидрохлорид
  • лоратадин
  • хлоропирамин
  • клемастин

          В качестве детоксикационной терапии показано внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл

         При тяжелых формах заболевания назначают глюкокортикостероидные препараты перорально и/или парентерально

Наружная терапия

         Применяется в случае буллезной токсидермии — туширование эрозий анилиновыми красителями.

Требования к результатам лечения

  • отсутствие субъективных ощущений;
  • нормализация общего состояния;
  • прекращение появления новых элементов;
  • разрешение существующих высыпаний.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

       При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний возможна замена антигистаминного препарата. При отсутствии эффекта и в этом случае – назначение системных глюкокортикостероидов перорально и/или парентерально (В) [1.2.4.5.6]. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но составляют не менее 30–35 мг в сутки  в пересчете на преднизолон.

Профилактика токсидермий

        Профилактика рецидивов заболевания заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств.


Обсуждение: 10 комментариев
  1. Ксения:

    Заболевания в наше время очень распространённое мне кажется,во всяком случае у меня много знакомых которые болеют токсидермией.Её если даже и вылечиваешь она со временем возвращается вновь.Интересно было почитать,очень развёрнуто и подробно описано о данном заболевание.

    Ответить
  2. Алиса:

    Основная причина этого заболевания явно реакция на лекарства. С этим я тоже столкнулась в своей жизни. Главное вовремя всё диагностировать и ни в коем случае не запускать и не заниматься самолечение. Болезнь проходит, но очень долго, лучше наверняка знать свои аллергии ещё до приема лекарств или даже продуктов.

    Ответить
  3. Виктория:

    Основная проблема это правильно поставить диагноз при токсидермии. Пятна очень разные по своей форме, цвету и частоте высыпания, их очень легко спутать с симптомами других заболеваний .Поэтому для правильного лечения, обязательно стоит сдать анализы на инфекционные заболевания и проверить нет ли поражения внутренних органов, так как токсидермия намного сложнее простой аллергии и может вызвать поражения не только кожных покровов.

    Ответить
  4. Виктор:

    Было дело как то поползли пятна по телу непонятные, пошел в больницу и сказали что это токсидермит! Я был в шоке от поставленного диагноза. Но слава богу попались адекватные врачи и назначили правильную терапию и болезнь со временем ушла! Спасибо врачам!

    Ответить
  5. Витя:

    Имеются признаки пустулезной токсидермии, но что самое интересное, не было использования никаких галогенных препаратов. Теперь вот подбираю клинику для как можно более точной диагностики в Омске.

    Ответить
  6. Екатерина:

    Не дай Бог, конечно, заболеть токсидермией. Я принимаю некоторые препараты, упомянутые в статье и пока никаких последствий нет (надеюсь и не будет). Все-равно ведь, наверное, не каждый человек склонен к такому заболеванию и что бы заболеть, должны присутствовать в организме какие-то отклонения. Только вот какие?

    Ответить
  7. Александр:

    Сколько же все таки на свете разных заболеваний, о которых не задумываешься никогда. Пока кто рядом не заболееет, не осознаешь серьезность неменуемых последствий. В наше время высоких технологий, большенство людей ведут не здоровый образ жизни. Питаются неправильно, недосыпают. Также на организм воздействуют вредные привычки, постоянные стрессы, малоподвижный образ жизни. Все это ослабляет иммунную систему и как следствие — влечет более высокую восприимчивость к разным заболеваниям.

    Ответить
  8. Назар:

    Прочитал эту статью и что-то стало не очень. Жутка это болезнь! Если проявились явные симптомы — сразу иди к врачу, иначе буду плохие последствия. Рад за то что никто из моих родных и близких не болеет токсидермией! И вам тоже желаю никогда не заболеть этим ужасом. Статья очень заинтересовала, буду искать больше материала по этой болезни.

    Ответить
  9. Andrey:

    Была подобная зараза на подмышке, только не с таким темно-синим оттенком и более меньшего размера. Сидел на курсе лоратадина, думаю, если бы еще больше затянул — было бы пятнышко куда больше..

    Ответить
  10. jakarta1988:

    Очень полезная информация. Знакомая болеет таким заболеванием. Самое главное не нужно запускать и не заниматься самолечением, а сразу идти к доктору, чтобы поставить правильный диагноз.Берегите себя и свое здоровье!

    Ответить

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Для отправки комментария, поставьте отметку, что разрешаете сбор и обработку ваших персональных данных . Политика конфиденциальности