27.05.2017      1632      0
 

Микозы кистей, стоп и туловища МКБ-10, В35, В37.2


Определение

      Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

 

Этиология и эпидемиология микозов

      Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida.

      Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду,  предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.
      Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых  складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при  сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

      В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее распространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц.

Классификация микозов

  • В35.1 Микоз ногтей
  • В35.2 Микоз кистей
  • В35.3 Микоз стоп
  • В35.4 Микоз туловища
  • В35.6 Эпидермофития паховая
  • В37.2 Кандидоз кожи и ногтей

Клиническая картина (симптомы) микозов

Руброфития

      В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно‑гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и онихомикоз стоп.  
      Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых  складок, подошв, ладоней, иногда – с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса.

руброфития сквамозная форма

руброфития сквамозная форма

      Сквамозно‑гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» — «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

руброфития Сквамозно‑гиперкератотическая форма

руброфития Сквамозно‑гиперкератотическая форма

      Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии и глубокие болезненные трещины. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма

Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма

       Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово‑красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд  кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

 Дисгидротическая форма руброфитии

Дисгидротическая форма руброфитии

      У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4­ межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых лиц возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.

      Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей.

      Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.

      Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.

руброфития ногтей (нормотрофический тип)

руброфития ногтей (нормотрофический тип)

      При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

руброфития ногтей (гипертрофический тип)

руброфития ногтей (гипертрофический тип)

      Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

руброития ногтей (атрофический тип)

руброфития ногтей (атрофический тип)

      Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.

       Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

руброфития кистей

руброфития кистей

       Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы.

       Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

эритематозно-сквамозная форма руброфитии

эритематозно-сквамозная форма руброфитии

       Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии

       Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики.

Эпидермофития

       Эпидермофития стоп представляет собой поражение стоп, вызываемое Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (межпальцевым трихофитоном). Данный грибковый процесс встречается намного реже и клинически незначительно  отличается от руброфитии.

       Возбудитель эпидермофитии стоп обладает выраженным аллергизирующим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами). Возможно развитие эритемы, отечности, обильной десквамации эпидермиса с образованием эрозий и язв, присоединением вторичной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями. Такой процесс сопровождается региональным (пахово-бедренным) лимфаденитом, лимфангиитом и общеинфекционными симптомами: лихорадкой, недомоганием.

       В начале заболевания наблюдается поражение складки между 3 и 4-м пальцами стопы, с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые поверхности стопы и пальцев.

 Эпидермофития стоп

Эпидермофития стоп

       Онихомикоз стоп, обусловленный  Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный тип измененных ногтей. Чаще выявляются поверхностные формы онихомикоза, однако могут встречаться комбинированные формы ониходистрофий у одного больного (аналогичные таковым при руброфитии).

Онихомикоз стоп

Онихомикоз стоп

       Эпидермофития паховая характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом.

 Эпидермофития паховая

Эпидермофития паховая

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

      Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.

       При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

       Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Плесневые онихомикозы

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп  различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или  серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию.  Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя — утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.                       

      Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

Плесневые онихомикозы

Плесневые онихомикозы

Диагностика микозов

       Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований — проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже.
      Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами.

      При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы.

       При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов.

Плесневые онихомикозы

Дифференциальная диагностика микозов

        Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи.

       Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом.

       Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей проводится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, псориазом.

Лечение микозов

Цели лечения

  • клиническое излечение;
  • отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

Показания для госпитализации

       Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания.

Схемы лечения микозов стоп и кистей:

Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций.

Наружная терапия

Антимикотические препараты для наружного применения:

  • изоконазол, крем 1–2 раза в сутки наружно в течение 4 недель
  • кетоконазол, крем, мазь
  • клотримазол, мазь, крем,
  • тербинафин, спрей, дермгель
  • тербинафин, раствор
  • миконазол, крем
  • нафтифин, крем, раствор
  • оксиконазол, крем
  • сертаконазол, крем 2%
  • циклопирокс, крем
  • ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь
  • эконазол, крем
  • бифоназол, крем

микроспория лечение

При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием:

  • бифоназола

На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки:

  • ихтиол, раствор 5-10%
  • бриллиантовый зеленый, водный раствор 1%
  • фукорцин, раствор

        С последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

  • миконазол + мазипредон
  • изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат
  • клотримазол + бетаметазон, крем

При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препарат:

  • ихтиол, раствор 5–10%
  • натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем
  • бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем

микроспория лечение акридерм ГК

Системная терапия

При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия:

  • итраконазол 200 мг
  • тербинафин 250 мг
  • флуконазол 150 мг

При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты:

  • хлоропирамина гидрохлорид 0,025 г
  • клемастин 0,001 г
  • мебгидролин (D) 0,1 г

микроспория лечение тавигил

Лечение онихомикозов стоп и кистей

Наружная терапия

       При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств или скалера).

 Кератолические средства:

  • бифоназол, мазь

       После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:

  • кетоконазол, крем
  • клотримазол, крем, раствор
  • нафтифин, крем, раствор
  • оксиконазол, крем
  • тербинафин, крем
  • циклопирокс, крем, раствор
  • бифоназол, раствор, крем 1%
  • аморолфин, лак для ногтей 5%
  • циклопироксоламин, лак для ногтей 8%

тербинафин, крем

Системная терапия

      При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты:

  • итраконазол 200 мг
  • кетоконазол 400 мг
  • тербинафин 250 мг
  • флуконазол 150 мг

Особые ситуации

Лечение детей с микозом стоп и кистей:

  • тербинафин детям с массой тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг

тербинафин

Требования к результатам лечения

  • отсутствие патологических изменений на коже;
  • отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

      Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп — через 12 недель после окончания терапии.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением ангиопротекторов.

Профилактика микозов

       Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др.

       Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения:

  • ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей
  • хлоргексидина биглюконата, раствор 1%.

 

       ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

 

WHATSAPP                   8 989 933 87 34

EMAIL:                         HAS-AD@MAIL.RU

INSTAGRAM               @DERMATOLOG_95


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Для отправки комментария, поставьте отметку, что разрешаете сбор и обработку ваших персональных данных . Политика конфиденциальности